키포인트 생활정보본인부담상한제 환급 대상과 제외 항목: 2026년 상한액·신청 방법
아래에서 자세히 확인하세요
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병원비를 많이 냈는데도 환급 대상이 아닌지, 비급여도 합산되는지 궁금할 수 있습니다. 본인부담상한제는 병원비 전체를 돌려주는 제도가 아니라, 같은 진료연도에 낸 건강보험 적용 본인일부부담금 중 제외 항목을 뺀 금액이 개인별 상한액을 넘으면 그 초과액을 공단이 부담하는 제도입니다.
2026년 진료분 상한액은 일반 기준 90만~843만 원이며, 요양병원 입원일수가 120일을 초과하면 별도 기준 143만~1,096만 원이 적용됩니다. 개인별 분위와 최종 초과액은 진료 다음 해에 확정됩니다. 아래 버튼은 공단의 환급금 조회·신청으로 연결되며 로그인이 필요합니다.
기준 확인일: 2026년 10월 27일. 아래 금액은 지급받는 해가 아니라 진료를 받은 해 기준입니다.
환급 대상은 누구인가요?
건강보험 가입자와 피부양자 중 1월 1일부터 12월 31일까지 상한제 산정 대상 본인일부부담금의 합계가 개인별 상한액을 초과한 사람이 대상입니다. 약국을 포함한 여러 요양기관의 대상 금액을 합산하며, 이미 사전급여로 처리된 금액은 사후환급에서 제외합니다. 진료비 영수증의 총 결제액이 기준을 넘었다는 것만으로 대상이 확정되지는 않습니다.
2026년 진료분 소득분위별 상한액
2026년 1월 1일~12월 31일 진료일을 기준으로 하는 금액입니다. 요양병원 입원일수 120일 초과 여부에 따라 표의 해당 기준을 확인하세요.
| 연평균 보험료 분위 | 일반 기준 | 요양병원 120일 초과 입원 |
|---|---|---|
| 1분위 | 90만 원 | 143만 원 |
| 2~3분위 | 112만 원 | 181만 원 |
| 4~5분위 | 173만 원 | 245만 원 |
| 6~7분위 | 326만 원 | 404만 원 |
| 8분위 | 446만 원 | 580만 원 |
| 9분위 | 536만 원 | 698만 원 |
| 10분위 | 843만 원 | 1,096만 원 |
분위는 단순히 월급이나 가구 소득을 위 표에 대입하는 것이 아닙니다. 공단은 진료연도의 보험료를 기준으로 직장·지역 가입자를 각각 10분위로 구분합니다. 직장가입자와 피부양자는 다음 해 연말정산으로 확정된 진료연도 평균 직장보험료를, 지역가입자는 해당 세대의 진료연도 평균 지역보험료를 기준으로 합니다. 개인별 정확한 구간은 공단에서 확인하세요.
비급여와 선별급여 등 제외 항목
다음 금액은 공단의 상한제 산정에 포함되지 않습니다. 건강보험이 적용된 모든 비용이 자동으로 합산되는 것은 아닙니다.
- 비급여, 선별급여, 전액본인부담금
- 임플란트, 상급병실 2~3인실 입원료, 추나요법 본인일부부담금
- 상급종합병원 외래 경증질환 진료분
- 경증응급·비응급환자가 응급실에서 진료받아 본인일부부담률 90%가 적용된 진료건, 연간 외래 365회 초과 과다의료이용자에게 90%가 적용된 진료건
- 국가 또는 지방자치단체로부터 의료비 지원을 받은 금액
영수증의 본인부담액과 공단 산정액은 제외 항목과 지원금 등에 따라 다를 수 있습니다. 항목별 적용 여부가 애매하면 영수증을 준비해 공단에 확인하세요.
언제 확정되고 어떻게 신청하나요?
공단은 보험료 정산 등을 반영해 통상 진료 다음 해 8월경 개인별 상한액과 초과금을 확정합니다. 예를 들어 2025년 진료분은 2026년 8월 31일부터 지급 절차가 시작됐습니다. 2026년 진료분은 통상 2027년 8월경 확정되지만 실제 일정은 공단 공지를 확인해야 합니다.
사전급여는 같은 요양기관에서 연간 대상 본인일부부담금이 최고상한액을 넘을 때 초과분을 요양기관이 공단에 청구하는 방식입니다. 2026년 사전급여 최고상한액은 843만 원이며, 요양병원은 사전급여에서 제외됩니다. 사전급여 적용 후 요양병원 120일 초과 입원으로 상한액이 달라지면 차액이 환수될 수 있습니다.
사후환급은 개인별 상한액을 초과한 금액을 수진자에게 지급하는 방식입니다. 확정 전에도 공단이 최고상한액 초과분을 확인하면 지급할 수 있습니다. 공단은 지급 대상자에게 안내하며, 지급동의계좌가 등록된 경우 별도 신청 없이 자동 지급될 수 있습니다. 그 밖에는 안내를 확인하고 공단 누리집, 건강보험25시 앱, 전화 1577-1000, 방문, 팩스 또는 우편으로 신청합니다. 원칙적으로 진료받은 사람 본인 명의 계좌로 신청하며 대리 신청은 서류와 절차를 공단에 확인하세요.
보건복지부의 2026년 8월 안내에 따르면 2026년 10월 8일 이후 지급 시 건강보험료나 법에 따른 징수금 체납액이 있으면 해당 금액을 공제하고 지급할 수 있습니다. 실제 지급액과 적용 여부는 공단에서 확인하세요.
자주 묻는 질문
병원비가 상한액보다 많으면 무조건 환급되나요?
아닙니다. 비급여 등 제외 항목을 뺀 상한제 대상 본인일부부담금이 개인별 상한액을 넘어야 합니다.
가족의 병원비를 합쳐 계산하나요?
공단 안내상 대상 여부는 진료받은 사람의 연간 본인일부부담금을 기준으로 판단합니다. 보험료 분위 산정에는 가입 유형에 따른 보험료 기준이 적용됩니다.
지급동의계좌는 초과금이 생긴 후에만 등록할 수 있나요?
아닙니다. 보건복지부는 초과금이 아직 발생하지 않아도 미리 등록할 수 있다고 안내합니다. 본인 명의 계좌 등록은 공단 고객센터에서 문의할 수 있습니다.
2025년과 2026년 기준을 같은 금액으로 보면 되나요?
아닙니다. 2025년 진료분은 일반 89만~826만 원, 요양병원 120일 초과 입원 기준 141만~1,074만 원입니다. 2026년 진료분 표와 구분하세요.
먼저 진료연도와 영수증의 항목을 구분한 뒤 공단에서 조회하는 것이 좋습니다. 조회 화면 접속 후 인증이 필요하며, 조회 결과와 신청 가능 여부는 개인별로 다릅니다.
공식 자료: 국민건강보험공단 본인부담상한제 안내 · 공단 2026년도 상한액 안내 · 보건복지부 2025년 진료분 지급 안내